Denver, CO REGISTRO SERVIDORES Nombre del esposo* Apellido del esposo* Email Esposo* Fecha de nacimiento esposo* Talla de playera Esposo* —Please choose an option—XSSMLXLXXLXXXL Nombre de la esposa* Apellido de la esposa* Email Esposa* Fecha de nacimiento esposa* Talla de playera Esposa* —Please choose an option—XSSMLXLXXLXXXL Dirección* Teléfono* Teléfono de emergencia* ¿La Esposa está embarazada?* —Please choose an option—SiNo ¿Padece de alguna enfermedad crónica?* —Please choose an option—SiNo Especifique su enfermedad* ACERCA DEL SEGURO MEDICO EN EL REM FRONT RANGE LEA CUIDADOSAMENTE SEGURO MEDICO/ACCIDENTES: Puedes participar en el REM aun y cuando no tenga seguro médico/accidente, pero será tu responsabilidad cubrir cualquier gasto en caso de una emergencia. Toma nota que algunas compañías de seguros podrían darte cobertura por ciertos periodos de tiempo específicos, por lo que podría contratar un seguro solamente por la duración del REM. Consulte a un agente de seguros. Siguiente Sección: Formato de Descarga de Responsabilidad/Waiver Siguiente A traves de este enunciado certifico lo siquiente: 1- Que soy el participante del REM por el cual se está llenando este formulario O QUE soy el padre o representante o tengo la custodia legal del participante si es que este es un menor. 2- No estoy firmando los siguientes formularios en nombre de alguien más a menos que este llenando dichos formularios en nombre de un menor del cual soy padre o sobre el cual tengo la custodia legal. 3- Tengo la autoridad legal de firmar dichos formularios Estos formularios y todas sus secciones cumplen con los Procedimientos de Seguridad y estatutos especificados en Los Estatus del Estado y cualquier otro Estado o Ley Federal referentes a firmas digitales. De acuerdo* Si está de acuerdo prosiga o abandone la página.VolverSiguiente LEGENDARIOS / LEGENDARY – RETO DE EMPODERAMIENTO MATRIMONIAL RENUNCIA, DESCARGO DE RESPONSABILIDAD, INDEMNIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA ATENCIÓN MÉDICA 1. Participación voluntaria. Yo entiendo y confirmo que mi participación en LEGENDARIOS, presentado y organizado por Front Range se basa en mi deseo voluntario 2. Identificación de Riesgos. Yo entiendo que mi participación en LEGENDARIOS puede implicar riesgos de lesiones y pérdidas, tanto a la persona y a la propiedad. También entiendo que el riesgo de lesiones puede incluir, pero no se limita a la posibilidad de incapacidad temporal o permanente o la muerte. Yo entiendo que esta renuncia, la liberación de responsabilidad, indemnización, y el consentimiento para la atención médica tiene como objetivo tratar todos los riesgos de cualquier tipo asociado con mi participación en cualquier aspecto de LEGENDARIOS, o durante el tiempo que estaré involucrado en LEGENDARIOS, incluyendo riesgos creados por las acciones, omisiones, descuidos o negligencia por parte de LEGENDARIOS Front Range o sus ejecutivos, pastores, empleados, agentes, voluntarios, sucesores o cesionarios de Front Range, incluyendo, pero no limitado a, los riesgos creados por las siguientes situaciones: a. El uso y el estado de los distintos modos de transporte, locales, instalaciones, equipos, y desde y hacia y durante el evento LEGENDARIOS; b. La insuficiencia o falta de políticas, reglas o reglamentos para la LEGENDARIOS; c. El fracaso de LFRC o sus representantes para prever o para protegerme de las acciones, omisiones o negligencia de cualquier persona, animal u otro fenómeno natural, o la imprudencia, intencional, o mala conducta penal de las personas que no están afiliadas con LFRC; La insuficiencia o falta de disponibilidad de instalaciones médicas o tratamiento; o d. La insuficiencia o falta de LFRC o sus representantes. 3. Asunción de riesgo. Entiendo que LEGENDARIOS será un evento de desafíos físicos extremos, en un entorno natural al aire libre, sin las protecciones previstas de los elementos. Asumo todos los riesgos, conocidos y desconocidos, previsibles e imprevisibles, relacionados de alguna manera con mi participación en LEGENDARIOS. Acepto la responsabilidad personal de cualquier situación, lesión, pérdida o daños relacionados de alguna manera con mi participación en LEGENDARIOS. La siguiente es una lista de los riesgos, sin embargo, esta lista no pretende ser exhaustiva: a. Actos de Dios o los elementos de la naturaleza tales como los cambios climáticos, temperaturas extremas, lluvia, truenos y relámpagos, hipotermia y agotamiento por el calor; b. Lesiones asociadas con el senderismo, montanismo, caminatas, kayak, canoa y la actividad física, como los impactos con rocas y árboles, agotamiento físico, y ahogamiento; c. La exposición a las plantas silvestres, animales salvajes y las mordeduras o picadas de animales incluyendo insectos, serpientes, osos, gatos monteses y jabalíes (etc). 4. liberación de responsabilidad. Libero LEGENDARIOS, FR. y sus representantes de cualquier responsabilidad y renuncio a cualquier reclamo por responsabilidad civil, lesiones, indisponibilidad o rebeldia para continuar con la actividad (REM) por cualquier motivo, pérdidas, daños o gastos, incluyendo honorarios de abogados, relacionados de alguna manera con mi participación en LEGENDARIOS, ya sea que hayan sido causados o no causados en su totalidad o en parte por la negligencia u otra falta de LEGENDARIOS, o LEGENDARIOS FRONT RANGE o sus representantes (un "reclamo"). 5. Indemnización. Estoy de acuerdo en indemnizar y mantener LEGENDARIOS FRONT RANGE y sus representantes sin daño o perjuicio relacionados a un reclamo, o cualquier gasto, incluyendo los honorarios de abogados (costo de la defensa contra cualquier demanda que podría personalmente hacer, o que pueda hacerse en mi nombre) y que ya fue liberada de responsabilidad a través de este documento, relacionados de alguna manera con un reclamo. 6. Efecto vinculante. Este instrumento será vinculante para mis parientes, representantes personales, herederos, beneficiarios, familiares, y cesionarios, y redundará en beneficio de LEGENDARIOS FRONT RANGE y sus representantes. 7. Divisibilidad. Si alguna disposición (o parte de cualquier disposición) de este instrumento se considera no válida o no aplicable, dicha disposición será ejecutable en parte, en la medida en que lo permita la ley, y dicha invalidez o inaplicabilidad no afectará de otro modo cualquier otra disposición de este instrumento. 8. Ley aplicable. Debido a que LEGENDARIOS, se llevarán a cabo en el Estado de Colorado, y con el fin de ofrecer seguridad de acuerdo a la ley y aplicada en la construcción de este instrumento, éste se regirá, interpretará y ejecutará de conformidad con la ley del Estado de Colorado. 9. Autorización de Mercadeo (Marketing). LEGENDARIOS FRONT RANGE y sus representantes podrán grabar a cada participante de LEGENDARIOS, en diferentes momentos del evento LEGENDARIOS a través de cintas de vídeo, cintas de audio, o fotografía, y pueden utilizar del participante su nombre, voz o testimonio sin restricciones para el futuro con fines de promoción de LEGENDARIOS / LEGENDARIOS FRONT RANGE menos que se indique lo contrario por escrito. 10. Consentimiento para el tratamiento médico. Autorizo LEGENDARIOS FRONT RANGE y a sus representantes, de estar presentes, para proporcionarme, a través de personal médico de su elección, la asistencia médica habitual, el transporte y los servicios médicos de emergencia de ser requerido o transporte o servicios como resultado de una lesión o daño relacionado con mi participación en los LEGENDARIOS. Este consentimiento se da antes de cualquier diagnóstico, tratamiento, cirugía o medicamentos específicos, y se da para proporcionar autorización y consentimiento específico para el tratamiento médico / dental y cuidado en mi nombre. Este consentimiento no impone una obligación al LEGENDARIOS / FRONT RANGE y sus representantes para proporcionar dicha asistencia, transporte o servicio. 11. Abstinencia: No estoy trayendo ningún tipo de droga, alcohol o cigarros. Si consumo cualquiera de estas cosas durante la actividad, estoy de acuerdo en ser enviado inmediatamente a mi lugar de domicilio y mis contactos de emergencia serán avisados. El retorno a mi lugar de domicilio, de no cumplir con esta disposición, será un gasto pagado totalmente por mi persona o de mis padres o guardianes legales. 12. Seguro Médico: Certifico que tengo seguro de salud personal para la prestación de servicios médicos para mi persona y que me proporcionará cobertura durante la duración de LEGENDARIOS. Esta cobertura me va a asegurar plenamente durante la duración del evento LEGENDARIOS. Si no tengo cobertura, entonces acepto asegurarme o cubrir personalmente los gastos relacionados. Si estoy viajando internacionalmente, mi seguro de salud incluye cobertura total en los países extranjeros donde voy a viajar, sin limitaciones territoriales. Entiendo que LEGENDARIOS FRONT RANGE y sus representantes no proporcionan ningún plan de salud y que todos los gastos médicos son mi responsabilidad. ESTA ES UNA RENUNCIA, DESCARGO DE RESPONSABILIDAD, INDEMNIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO. HE LEÍDO ESTA RENUNCIA, LA LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD, INDEMNIZACIÓN, Y CONSENTIMIENTO. ENTIENDO QUE HE RENUNCIADO A DERECHOS SUBSTANCIALES EN FIRMARLO. ESTOY FIRMANDO ESTA RENUNCIA, LA LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD, INDEMNIZACIÓN Y EL CONSENTIMIENTO DE MANERA VOLUNTARIA. Escriba sus Iniciales (Esposo) * Escriba sus Iniciales (Esposa) * Firma Esposo* Firma Esposa* Al colocar sus iniciales y firma arriba, esta aceptando cada uno de los puntos del Formato de Descarga de Responsabilidad (Waiver). Un correo electronico con copia de este waiver sera enviado al registrarse. Siguiente Seccion: "Reporte de Condicion Medica" REPORTE DE CONDICION MEDICA Reto Extremo Matrimonial - Reporte de Condiciones Médicas VACUNAS: LEGENDARIOS FRONT RANGE recomienda que el participante tenga la vacuna contra el tétano actualizada y todas las otras vacunas están al día. ¿Te has vacunado contra el covid19?* —Please choose an option—SiNo ¿Tiene usted o ha tenido alguna vez cualquiera de los siguientes?* 1. Alergias a Comida —Please choose an option—SiNo 2. Alergia a Penicilina u otro farmaco (ingresar nombre abajo) —Please choose an option—SiNo 3. Alergia Picadura o mordedura de insectos —Please choose an option—SiNo 4. Alergia a Zumaque venenoso, roble o la hiedra —Please choose an option—SiNo 5. Operaciones anteriores o cirugias graves —Please choose an option—SiNo 6. Medicamentos actuales vitales (Listar abajo) —Please choose an option—SiNo 7. Diabetes —Please choose an option—SiNo 8. Convulsiones —Please choose an option—SiNo 9. Desmayos —Please choose an option—SiNo 10. Problemas del corazón —Please choose an option—SiNo 11. Trastornos alimenticios o problemas estomacales —Please choose an option—SiNo 12. Problemas respiratorios —Please choose an option—SiNo 13. Atención Psiquiátrica —Please choose an option—SiNo 14. Toma medicamentos contra la depresión o control de comportamiento —Please choose an option—SiNo Por favor, explique si ha seleccionado SÍ a cualquiera de las preguntas arriba Dejar en blanco si todas las respuestas arriba son un "no" Dieta especial: (Nombre) Tenga en cuenta: Las dietas especiales no serán provistas en el evento por la institución que organiza LEGENDARIOS a menos que sea médicamente necesario, y en cuyo caso el participante deberá llevar su propio suministro de comida. Por favor explique cualquier otra información médica importante que un proveedor medica necesite tener cuenta durante su tiempo en LEGENDARIOS – Reto Extremo Matrimonial RECONOZCO QUE LA INFORMACIÓN ANTERIOR NO SE HA PROVISTO CON LA INTENCION DE COLOCAR O CEDER RESPONSABILIDAD A BLO / CCPP DE MANTENER EL BIENESTAR DEL PARTICIPANTE, SIN EMBARGO, ESTA INFORMACION SI ESTA SIENDO CAPTURADA PARA COMPARTIR A CUALQUIER PROVEEDOR MEDICO EN CASO DE EMERGENCIA, ADEMAS RECONOZCO QUE JUNTO HA ESTE REPORTE DE CONDICION MEDICA, HE FIRMADO LA RENUNCIA DE DESCARGO DE RESPONSABILIDAD, INDEMNIZACION Y CONSENTIEMIENTO A ATENCION MEDICA, LA CUAL ES PARTE DE ESTE DOCUMENTO (coloque su inicial) Acepto los Términos y Condiciones Escriba sus Iniciales (Esposo) * Escriba sus Iniciales (Esposa) * RETO EXTREMO MATRIMONIAL Precio: $650.00 Volver
